自2003年我区先后被定为上海市“三医”联动综合改革试点区、全国社区卫生改革的试点以来，区委区府高度重视，积极探索社区卫生服务综合改革，在对社区卫生服务机构实行收支两条线管理、改革医保基金管理和支付办法等体制、机制的建立和完善的基础上，又建立起以“全科服务团队”为核心开展“六位一体”即集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育为一体的卫生综合服务的新型社区卫生服务组织和管理模式，使社区卫生服务的公益性日趋凸现。社区卫生综合服务的发展不仅夯实了我区公共卫生服务网底，加强了疾病预防控制工作，减轻社区居民医疗负担，有效控制医保费用增长，还促使医务人员主动“下站点、进家门”为社区居民提供综合、优质、连续的卫生服务，满足社区居民卫生服务需求，使医患关系进一步得到融合。我区卫生改革得到社区居民的充分肯定，今年居民满意度调查达90.16分，列中心城区第一位。

　　作为全国社区卫生改革的试点，我区正起着示范作用。但随着社会、经济、文化的发展和医疗模式转变，社区居民需要更加人性化的社区卫生综合服务，这就要求我区的社区卫生改革进一步深化和推进。如何以人为本，更好地凸显和发挥“六位一体”社区卫生综合服务功能？为此，我代表组4－5月，通过下社区进团队，走访社区居民，对社区居民的需求和期待，对各社区卫生服务中心的全科服务团队模式、综合防治工作以及与之有关的信息化建设的现况进行调研，现将调研情况汇报如下：

　　我区有9个街道1个镇，下设177个居委会，现有户籍人口约62万，另有外来人口约13万。长宁区是上海老年化程度较高的一个城区，60岁以上老年人约13万人，占20.97％。按照市卫生规划中“3－5个居委、约1－2万居民设置一个社区卫生服务点”的要求，目前，共设置了42个卫生服务站（点）。由八家社区卫生服务中心组建的42个全科服务团队在站点为其所辖区域居民提供便捷的“六位一体”的卫生综合服务。现42个站点中有15个已达到区卫生局站点建设的标准型或示范型服务站点（100平方米及以上）的要求，占35.71％。同时一些未达标的站点也将在街道政府的支持下创建标准型或示范型卫生服务站。

　　八家社区卫生服务中心现共有从事社区卫生服务相关技术人员（包括质控科、支持系统及全科服务团队）401人，其年龄大于50岁有163人，占40.65％；小于35岁124人，占30.92％；35－50岁114人，占28.43％。学历情况为，大专及以上的有218人，占54.36％。中级职称及以上的有133人，占33.17％。年龄结构偏大，中级职称及以上的人员尚较少，少数社区尚无高级职称人员。

　　社区全科服务团队一般由社区医生、公卫医生各2－3名（个别团队社区医生4－5名），社区护士1－2名组成。全区42个团队共有医务人员316名，其中社区医生111名，社区护士69名，公共卫生医生94名，中医等其他医生42名。部分社区有外聘、返聘人员，其中遵义社区卫生服务中心较多。部分社区团队现有的社区医生人数相对于服务区域人口数尚显不够，如新泾地区、仙霞社区的团队。

　　全区的全科服务团队是由若干社区医生、公卫医生、社区护士组成的，他们互相学习、取长补短，共同承担区域范围内居民的基本医疗（中心门诊和站点门诊）和公共卫生服务（十大类、25小类，66小项）。各团队在社区卫生综合服务中所承担的工作大致相同，其分工为：社区医生主要负责门诊、家床、社区出诊、离休干部保健、制订家庭健康指导书等；社区护士主要负责中心、站点保健治疗、护理、慢性病随访管理（高血压、糖尿病）、妇幼保健等；公共卫生医生主要负责传染病、慢性病随访管理等公共卫生各条线工作。而建立家庭健康档案、家庭签约、健康教育、残疾人康复指导、免费体检和一些突击性任务（如强化免疫、疫情监测等）则由团队成员共同完成。社区服务团队中既会医疗又懂预防还能掌握康复、保健和护理技术具备全科医师资质的技术人员则很少。

　　随着社区卫生综合服务工作的强化和不断推进，全科团队服务以块为主，防治结合的模式正日趋完善。目前，已有5家社区卫生服务中心的团队社区医生承担了部分慢性病随访管理工作，由于其在病人随访管理中能结合临床知识给予患者合理用药指导，使一些患者的病情得到有效缓解或控制，因而深受患者的欢迎。相对而言，一些公共卫生医生由于临床知识和经验的缺乏，随访管理过程显得较为单调。北新泾、遵义和仙霞3家社区卫生服务中心（管辖4个街道1个镇，所辖人口占全区人口的54.06％）团队的社区医生尚未承担慢性病随访管理工作，这与三家社区医生人数相对较少，门诊工作量较大有一定的关联。肿瘤病人的随访工作，仍由公共卫生医生承担，而做好此项随访工作除了沟通技巧外，也需要有临床知识来支撑。

　　在区府、区信息委的统一规划下，经过几年的努力实施，“数字长宁”在我区已经初具规模。其中我区的卫生信息化工作在区卫生局的重视和领导下，一直走在全区的前列。已建立起“医院管理信息系统(HIS)”和“社区居民健康档案管理系统(CHISS)”（包括健康档案、计免、妇儿、心脑、高血压、糖尿病、肿瘤、残疾人的医访管理软件）等信息管理系统，初步实现了卫生信息化建设的目标，有力推动了我区社区卫生服务的改革。然而，在使用过程中，也发现有些软件尚存在不完善的地方，如《儿童计划免疫信息系统》接种门诊工作人员急需要的接种预约、报表自动生成和生物制品管理的功能均不能实现；居民健康档案和高血压管理随访系统，门诊信息虽然可以查阅但是信息内容不能满足高血压管理随访要求而无法被充分利用，高血压管理随访信息和报表不能传输至区疾控，更不能对接市疾控。

　　社区卫生改革已取得了阶段性成果，并受到了居民的普遍欢迎。 但标准化站点建设、全科医师人才队伍的培养、卫生信息化建设等有待进一步推进，社区居民的预防为主意识也有待进一步提高。为了保持我区社区卫生服务综合改革的先试先行优势，进一步深化“六位一体”的卫生综合服务功能，我们提出以下建议：

　　社区卫生服务站点是全科服务团队为社区居民提供“六位一体”综合卫生服务的主要工作场所。可能受中心城区房源紧张的原因，我区现有42个服务站点中，达到标准化服务站点建设标准的仅有15个，占35.71%，从而使一些服务站点卫生综合服务功能尤其是居民迫切需要的康复功能开展受到影响。社区卫生服务站点的建设需要街道政府的大力支持，为此建议将标准化服务站点建设纳入政府一级考核目标，想方设法在1－2年内，根据区域布局合理、内部功能完善的原则，按时间节点、有序完成全部100平方米以上的标准化服务站点建设工作，为实施社区卫生综合服务提供良好的硬件基础，使我区的社区卫生服务站点标准化建设工作也能走在全市的前列。

　　社区卫生综合服务的深化和能力水平的提升，第一要素是人才队伍的建设。当前社区卫生服务中：一是人手不足，二是缺乏掌握社区卫生综合服务技能的全科医师，使社区卫生综合服务的质量和效率受到影响和制约。这种现状必须尽早尽快改变，因此政府部门需要加大财政投入力度，合理界定社区卫生服务中心人员编制，将社区卫生人才队伍建设纳入区域整体人才建设规划，采取倾斜政策和有力举措。针对这个问题，长宁区社区卫生服务的管理层已在积极探索，通过引进“社区钟点服务”的方法暂时来缓解人手压力。但“从长远来看，规范培养全科医师才是根本之道”，长宁区社区卫生管理中心常务副主任赵晓鸣如是说。

　　此外，还要注重现有社区卫生服务队伍的建设，对现有全科服务团队成员持续开展规范化培训，不断提高团队社区医生、公卫医生和社区护士的素质和专业技术能力，充分发挥全科团队的整体互补优势，切实为社区居民提供有真正内涵、优质、便捷的基本医疗和公共卫生的综合服务。

　　信息化建设是社区综合卫生服务的助推剂，事实已证明：社区卫生信息化可以缓解人力紧张，有力提高卫生综合服务效率。鉴于本区卫生信息化的现状，政府有关职能部门需继续加强对信息化建设工作的领导，通过组织协调，进一步整合资源，确保经费，有序开展对现有信息化软件的改造和优化工作，改变以往医疗机构之间的信息系统开发各自为政的情况。软件开发升级要多征求和听取相关业务部门的意见，确保信息化软件升级改造工作有效实施。区属各预防保健机构应在上级部门的支持和协调下，主动积极参与到信息化建设的工作中区，充分发挥业务优势和主导作用。在现有信息化建设的基础上，进一步完善系统平台，以提高社区卫生综合服务目标、进而促进医疗、预防等居民健康信息在社区的整合利用，实现多档合一、信息共享，减少医务人员的纸质工作，避免人力的重复工作和卫生资源的浪费。

　　最好的医疗是预防，最好的预防是预知。许多疾病包括传染病和慢性病都是可以预防的。全科服务团队要以人为本，以健康为中心，大力开展健康教育。通过宣传教育，普及卫生常识，倡导健康理念，改变人们不健康的生活行为、生活方式和心理状况，让人们健康愉快地生活。随着生活水平的提高，居民渴求健康的迫切性日趋提高，特别需求知晓保健、预防方面的知识。慢性病、传染病等方面的专题健康知识讲座和技术咨询指导广受欢迎。所以，全科服务团队在社区卫生服务中，应将健康教育和“六位一体”中的其它功能有机结合，融为一体，有效运用新技术，新方法，更多承担咨询者、教育者、帮助者等职责。通过健康教育让社区居民自己掌握预防保健、合理营养的养身之道，防患于未然、防患于早期，减少疾病的发生、控制疾病的发展，提高卫生综合服务的有效性。

 

　　社区卫生改革是党和政府关注民生、缓解百姓看病难、看病贵、凝聚民心的工程。因此坚持 “全科团队”建设，不断提升保障群众基本医疗和公共卫生服务的综合服务能力，为社区居民提供有效、价廉、便捷、连续的社区卫生综合服务始终是社区卫生改革的目标和方向，也是我们党坚持以人为本，利民惠民，创建和谐社会的具体体现。

长宁区人大周家桥街道代表组

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2008年7月

课题领衔人：孙晨光

参加调研代表：孙晨光、黄志源、朱冬华、肖幼华、吴桂生