监督视窗

关于周家桥社区推进家庭医生工作制的调研报告

  • 发布日期:2013-09-23
  • 点击数:66187

 长宁区人大周家桥街道代表组

         “家庭医生制”是指通过签约方式,具备家庭医生条件的全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系,以便对签约家庭的健康进行全过程维护的服务制度。家庭医生制度的构建是上海医改的一项重要举措,也是上海社区卫生服务的第二次革命。国家医改方案明确提出“社区卫生服务要逐步承担起居民健康‘守门人’的职责”。2013年3月,市卫生局、市发改委、市人保局、市医保办、市财政局共同制定了《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》(沪卫基层2013007号),旨在指导各区县深化改革,建立起符合本市实际的家庭医生制度。
从长远来看,上海市希望通过家庭医生制度的实施,使家庭医生成为医疗资源利用的守门人,建立起以家庭医生为核心的分级梯度有序的诊疗机制;使家庭医生成为居民健康的守护人,由家庭医生对签约服务对象提供全程的健康管理;通过定期的社区诊疗来掌握服务地区人群的健康状况,针对居民不同需求来提供有针对性地健康管理服务,使家庭医生成为医保经费使用的代理人;使社区居民在比较固定的签约服务关系的基础上,把医保经费按照签约人头预付给家庭医生进行管理【1】
自2008年底,周家桥社区卫生服务中心(以下简称“社区卫生中心”)作为试点单位,在周家桥社区2个居委会试点开展了家庭责任制医生工作,在全市率先探索家庭责任制医生工作模式,全科医生的服务“关口”也由以往的在社区卫生中心坐诊前移到下社区站点、进居民家庭的三站式服务。
2013年年初至8月底,长宁区十五届人大周家桥街道人大代表组对周家桥社区家庭医生制开展情况进行了调研,通过对工作推进的详细了解,查找社区家庭医生工作制推进过程中存在的主要问题,并提出了相应的对策和建议,现将有关情况汇总如下:
一、推进情况
周家桥社区辖区面积约2平方公里,下设20个居委会,截至2013年6月底社区实有人口信息统计,共有约2.7万户居民,实有人口约6.9万(其中,有常住人口56628人)。
自2008年底试点起,社区卫生中心有序推进家庭医生工作制。2009年6月,社区卫生中心在社区所有居民区全面试点家庭责任制医生工作。2010年,通过配齐配强家庭医生队伍,加大家庭医生宣传,推进家庭医生下沉社区,试行家庭医生岗位津贴。2011年,全面实施家庭医生签约服务,开设慢性病预约门诊服务,同年3月,成立上海市第一个家庭医生工作室——陈华工作室。2012年,补充调整家庭医生队伍,进一步调整全科团队家庭医生与社区护士结构,为每个团队增配一名护士,达到2-3名家庭医生配备1个社区护士,在团队内分工合作,共同完成社区基本医疗与基本公共卫生服务。今年3月,社区卫生中心成长宁区家庭医生签约服务与医保支付方式改革整体试点单位。截至2013年5月,社区卫生中心共配备有家庭医生17名,护士6名,此外在卫生服务站点配备专职医务人员2名,社区家庭医生已与15583位社区居民进行了签约,签约率达27.5%。
(一)坚持全科团队支持下的家庭医生服务模式。建立以全科服务团队为依托,家庭医生为服务主体、公卫医生及护士为协助的家庭医生服务模式,服务内涵由防治分离过渡到防治一体,由疾病管理过渡到健康管理,由任务式服务过渡到有价值的服务,逐步实现由医患关系到长期稳定的“伙伴”式关系的转变,同时更加突出家庭医生的主体作用,更加明确家庭医生及其助手的职责分工,并在新一轮改革中逐步探索家庭医生工作室服务模式。
(二)通过“预约门诊”的服务方式,引导居民定点就诊、社区首诊。中心为了进一步方便签约居民就诊,在全科门诊实施了门诊预约系统等服务流程改进与优化,改变了以往门诊诊疗服务模式,以预约就诊的方式为签约对象提供以慢性疾病“防治一体”管理为主的服务内涵;以服务质量和协作机制吸引患者到家庭医生处定点就诊、社区首诊。2012年全年,社区卫生中心通过预约系统累计预约3378人次,预约就诊2410人次。
(三)建立逐级转诊的协同服务机制,实现分级诊疗。对需要进一步专科诊疗的签约对象,予以便捷、有效的转诊。对于家庭医生的签约病人,提供多种模式的分级诊疗机制:1、由仁济医院(三级医疗机构)、区内二级医疗机构及社区卫生服务中心组成的“3-2-1”协同服务模式,实施定向的逐级转诊;2、社区卫生服务中心与华东医院的医疗资源整合模式,华东医院特设专科专家团队,从“医、教、研”全方位支撑家庭医生,实施分级诊疗;3、社区卫生中心与中山医院之间,以中山医院全科医学科这一转诊平台为核心,合理、有序地实施与社区卫生服务中心的双向转诊。
(四)试点探索突破基本药物界限,引导居民签约。2012年,根据区卫生局制定下发的《关于进一步方便社区慢病管理患者用药措施的通知》(长卫发〔2012〕1号),明确家庭医生可为签约对象开配基本药物之外的治疗必需药品,并可适当放宽单次配药量(用量在1个月左右),从而引导更多的签约对象到家庭医生处定点医疗、社区首诊。
二、存在的主要问题
通过近五年的实践探索,周家桥社区的家庭医生工作制取得一定成效,签约服务有了一定覆盖面,提高了签约居民的社区卫生服务利用率,一定程度上起到了引导社区居民定点医疗、社区首诊、分级诊疗和双向转诊,形成柔性、有序医疗的效果,家庭医生“守健康”与“守费用”效果也已初步显现。但是,通过调研发现,要进一步有效推进社区家庭医生工作制,还存在以下三方面的问题:
(一)签约服务效果还不甚理想。全科医生必须是能够独立处理多种临床和公共卫生问题的全能型人才。国外的全科医生必须是高等学院校的本科毕业生,甚至是硕士、博士研究生,而且必须经过两三年的全科培训。因此,全科医生能赢得市民的高度信任。反观社区家庭医生,由于目前的全科医生主要架构于社区医疗体系上建立的,无论在硬件(医疗设备)还是软件(医务人员)上,都存在一定差距。加上社区医疗卫生人才队伍建设相对滞后,居民不信任社区医生的资质和能力,小病也不愿进社区卫生中心。
虽然,目前社区签约率达27.5%,但有效签约的标志是双方能够真正实现健康促进互动,在健康信息上互通,在健康服务上互信。目前的签约制度对居民没有约束力,较难做到居民主动接受全程健康管理,也难以有效吸引居民主动签约。
(二)家庭医生数量、质量与远期高质量的服务目标不相吻合。一是政策限制。近年来,各社区卫生服务中心为了适应社区医疗卫生改革,不断推进家庭医生制工作,通过自身培养、引进、招聘等,全科医生中大部分已具备中级职称,但限于上海市人保局1999年有关文件医疗机构职称聘用职数核定比例规定的影响,全科医生中较多中级职称未能聘用。二是配备不足。按照一名家庭医生签约管理800-1000户家庭【2】的1000户家庭来计算,周桥社区家庭户数为2.7万户,需要27名全科医生,目前社区家庭医生共有17名,还有一定数量缺口,在短时间内较难补足。三是社区医生能力素质有待提高。虽然社区有陈华这样既有较高医疗专业水平(副主任医师),又有责任心的优秀家庭医生,但因为社区卫生中心对高端全科医生缺乏吸引力,目前全区来说家庭医生的领军性人才还相对较少。
(三)居民对签约家庭医生的顾虑较多。根据代表在各个居民区听取选民意见时的情况反馈,居民尽管不反感家庭医生制服务,但对家庭医生理念接受度较差,观念尚未改变,对签约服务顾虑较多,尤其是商品房小区的居民。他们主要是对签约后实行社区首诊,影响自由就医和担心延误病情,居民尤其是在职居民长期以来养成的就医习惯,一旦要看病习惯到二级以上医院就诊。因此,社区内双职工家庭的签约率相对偏低,理念接受度也较差。
三、对策和建议
一是保障有力,提高签约服务效果。政府主导,给予相应的政策倾斜和经费保障。家庭医生制服务作为一项系统工程,需要以“政府主导、部门参与、卫生实施、多方合力”为原则,开展家庭医生制服务,主要在于人力资源配置和相应的经费保障。目前社区卫生中心人力成本不断攀升,需要建立科学的人才引进和合理流动的有效机制;同时,伴随健康管理的深入有可能造成疾病诊疗费用上涨的情况,也需要财政给予适当补偿。建议巩固和不断优化现有的政策和经费支持,进一步争取发改委、财政局、人社局等相关部门的政策支持,保障家庭医生制服务工作经费、人力资源配置以及家庭医生职称晋升等措施落实到位。
二是夯实基础,加强家庭医生培养。提高家庭医生制服务水平,关键在于家庭医生的数量和质量。在通过各种渠道引进人才的同时,要注重对现有家庭医生的规范化培养、转岗培训、进修学习以及继续教育、学术交流等多种形式,培养家庭医生在患者、家庭以及社区的利益扮演重要角色、长期的医患关系在医疗保健中占据重要地位的情况下,在面临复杂的医学问题时的敏锐的判断和处理能力【3】。与此同时,建议通过社区志愿者网络、社工组织等,为家庭医生配备相应的志愿者或专业社工,共同协助家庭医生工作,维护居民健康。
此外,要科学开展服务评估,加强服务监督。将家庭医生服务工作纳入社区卫生中心的重点工作内容以及绩效考核内容,通过签约数量、服务质量以及满意度测评等方面进行考核评估,体现家庭医生提供精细化、个性化服务的特点,避免考核“一刀切”的平均化。同时加强对家庭医生的监管,实行家庭医生资格准入、认定和退出机制。
三是加强宣传,创新服务手段和模式。在实施家庭医生制度的宣传过程中,在社区尤其是居民区要深入进行宣传,提高居民对家庭医生的知晓率,增强其对健康管理的意识;同时,应避免对家庭医生概念的错解和对上海市政府推进家庭医生制度政策的误读,导致居民的抵触和质疑。
此外,试点探索网上诊疗服务,利用便捷的信息化手段,针对社区在职家庭成员,提供网络视频健康指导以及网上诊疗服务等。近两年,区卫生局牵头,周家桥街道正先行试点推进社区电子家庭医生项目,为社区居民提供健康档案,网上预约、网上咨询等相关功能。目前已完成手机APP项目开发,居民可通过手机实现与社区家庭医生网上咨询、网上问诊等相关服务。建议加快项目推进进度及应用普及。
同时,通过加强区域化卫生信息化建设,完善居民健康档案(尤其是电子档案)的建立与利用,使家庭医生能够在卫生工作站(点)、移动设备等平台上及时掌握签约居民的有关健康信息,真正实现全程、连续、主动服务;加快区域医疗卫生信息的整合与共享,逐步形成区域医疗中心、疾病防控专业机构以及社区卫生中心的协同服务体系,有效利用区域医疗卫生资源,为家庭医生开展预约服务、双向转诊、健康教育等服务提供信息平台,提高工作效率。
  
组 长:吴坚勇
副组长:潘秀珍、黄志源
组 员:马 骏、刘春龙、刘晓刚、杨 俊、肖幼华、陈 平、
        陈 华、陈小妹、陈光伟、陈设立、陈铭勋、林 江、
        赵松高、钟泽明、俞光植、倪志伟、徐 靖、黄志源、
        舒仲立
 
【参考资料】
       1.中国国情网2012-9-25《家庭医生制》
2.《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》(沪卫基层2013007
3.中国全科医学2008—11(2)P309《家庭医生与全球健康》作者:李井泉