关于医保将社区卫生服务中心 纳入长期护理保险定点护理服务机构的建议（区第十七届三次会期意见代表建议第041号）

2017年起上海启动长期护理保险服务的试点。 长期护理保险涉及社区居家的服务内容包括基本生活照料和常用临床护理。常用临床护理的服务必须由取得执业资格的护士提供服务，生命临终阶段的长护险服务包括大量临床护理。目前提供长护险服务的机构，以生活护理的护理员为主，护士人数不多，且技术水平良莠不齐。当居家长者处于生命尽头，家属只能选择把患者送往医疗机构。 上海市从2012年起启动政府实事项目，即针对肿瘤晚期患者舒缓疗护服务，由全市社区卫生服务中心承接此项服务。国家卫健委2018年起，发文启动面对全人群、覆盖全病种患者临终需求的安宁疗护服务。根据《关于印发安宁疗护中心基本标准（试行）和安宁疗护中心管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕7号）、《安宁疗护实践指南（试行）》（国卫办医发〔2017〕5号），结合上海市实际，2020年制定《上海市安宁疗护服务规范》。 目前上海临终关怀（安宁疗护）服务，包括居家和住院两种，全部社区卫生服务中心都可以提供者两项服务。上海市安宁疗护服务走过十年，随着居民生活水平的不断提高以及安宁疗护尊严死理念的不断普及，越来越多的老年慢性病、恶性肿瘤患者选择居家临终服务。这部分患病人群的长期护理保险需求评估等级，一般为五级和六级。社区卫生服务中心，作为公立医疗机构，不仅有着丰富的临终服务经验，而且有专业的护理团队。能够切实解决临终阶段长期护理对象居家临床护理的需求。 家庭病床是上海社区卫生的特色，属于门诊医保的范畴。按照家庭病床的服务规范，服务对象为病情稳定，但是，对于处于疾病终末期需姑息治疗或安宁疗护的患者，很难建立家庭病床。原因其一，这阶段的患者病情不稳定，需要医护人员每天提供服务，跟家庭病床每周服务一次的原则相悖。其二，社区卫生服务中心家庭病床床位资源基本都已经饱和，没有能力提供临终服务。 建议医保将社区卫生服务中心纳入长期护理保险服务机构，从而更好覆盖临终患者，既满足患者每日上门的护理需求，又统筹医疗护理资源，让上海居民切实享受医保的惠民服务。

   一、对本建议的办理概述 区医保局针对提出的“关于医保将社区卫生服务中心纳入长期护理保险定点护理服务机构的建议”，认真梳理现有的政策，根据上海市医疗保障局、上海市民政局、上海市卫生健康委员会联合发文《上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》（沪医保规﹝2023﹞1号），参考区卫健委会办意见，提出答复意见。 二、对建议的答复 长期护理保险是实施积极应对人口老龄化的战略之举，是破解失能人群护理难题的重大制度安排。本区长期护理保险试点工作自2018年开展以来，严格落实国家和本市有关工作精神，始终秉承以人民为中心的工作理念，紧紧结合本区区情，从依法执业、行政管理、业务管理和服务质量等方面入手，制定了《长宁区长期护理保险机构星级评价标准》，每二年一轮开展星级评定，2021年，全市率先发布了《上海市长宁区长护险居家服务规范》（团体标准），引导长护险机构走专业化、标准化、品牌化建设道路，不断提升我区失能老人的获得感和满意度，探索出了具有长宁特色的创新做法和工作模式。截至2023年3月底，本区共有定点长护险服务机构70家，其中住养机构49家，居家护理机构20家，评估机构1家，长护险服务对象13158人（其中居家服务对象10507人，住养服务对象2651人），失能率和服务总人数处于全市平均水平。 根据《上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》第六条规定，已取得《医疗机构执业许可证》的机构，包括承担老年护理服务的基层医疗卫生机构（如社区卫生服务中心、门诊部、护理站等）、护理院和二级医疗机构，可根据自身服务能力，自愿向区医保中心提出申请定点护理服务机构。 根据区卫健委反馈意见，近年来，区卫健委与多部门协同，积极探索以聚焦老人健康、聚焦基本服务、聚焦居家护理和聚焦专业发展为基本原则，将智慧养老与健康服务有机结合,通过物联网、互联网、大数据分析等多种方式，有效促进医疗卫生资源进入社区和居民家庭，为老年人提供持续性服务。 （一）加强医疗服务供给，提升老人健康指数。根据国家卫健委下发的《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，区卫健委下属十家社区卫生服务中心充分发挥整合医疗资源的功能，为辖区内老人提供家庭病床、社区护理、康复指导、健康体检及家庭医生签约等基本公共卫生服务，并在此基础上逐步完善老年人健康管理体系，建立个人健康档案、开展健康咨询、疾病防治、自救和自我保健等健康指导，实现以家庭为基础，社区为依托，集医疗、康复、健康管理为一体的现代化养老服务。积极探索试点“互联网+护理服务”，发挥集医养结合、家庭医生、居家护理为一体的信息综合平台作用,缩短传统服务流程,方便居民居家服务。居民可通过线上或线下预约途径提出服务申请,由后台完成客户信息与服务项目收集确认,在线完成接单、分单、约诊、出诊、确认、跟进、反馈、回访等一体化服务。本区还开展家庭照护床位试点,充分利用十五分钟养老服务圈内的专业化机构资源为老人提供居家的专业化、高质量照护服务。在试点中,为老人按需配备智能血糖仪、智能血压计、智能体温计、定时提醒药盒、离床监测等。依托健康大数据管理平台和智慧医养一体化综合服务平台,协同家庭医生服务,为老年人提供慢病管理、远程身体指数监测、健康预警及上门诊疗等服务。 （二）落实基本公共卫生服务，推进老年人健康管理。将老年人健康管理作为基本公共卫生服务项目绩效评价的重要内容，有效提高65岁及以上老年人健康管理率。一是在全区开展“长宁区65岁以上老年人健康体检”，提供生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导服务；二是落实社区百岁、高龄困难老人健康照护项目，惠及全区十个街道、镇；三是完善慢性病综合防治监测与评估体系，优化高血压、糖尿病、癌症、慢性阻塞性肺疾病等重点慢性病筛查策略，推动落实慢性病早诊早治。 （三）推进长护险制度，健全社会保障体系。夯实以长护险为主的居家医养结合服务。持续推进长期护理保险试点工作，拓展服务延伸，优化以居家照护为重点的服务内容和服务流程，加强对需求评估、护理服务等过程性监督管理；探索家庭照护床位与家庭病床“两床合一”发展模式，加强长护险与家庭病床有机融合，鼓励家庭医生对签约居民中提出需要长护险服务的人群，提供对应的居家医疗护理家庭病床服务；进一步整合社区养老、护理、医疗、康复、中医适宜技术等各类服务资源，努力满足老年人的居家护理服务需求。 综合以上意见，区医保局积极支持和鼓励本区有意向的社区卫生服务中心申请纳入长期护理保险定点护理服务机构，进一步加强医疗保障体系建设，提高社区医疗服务的覆盖范围和质量。后续，区医保局将会同区卫健委，按照市、区统一部署，做好本区社区卫生服务中心申请纳入长期护理保险定点护理服务机构事宜，推进长护险试点工作高质量发展，为本区失能老人提供更加优质的护理服务。 附件：《关于印发<上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（实行）>的通知》（沪医保规﹝2023﹞1号）