发展社区卫生服务是城市社区建设的重要组成部分，也是促进社会公平、维护社会稳定、建设和谐社会、实现“中国梦”的重要内容之一。按照“保基本、强基层、建机制”要求，作为家庭医生制改革试点区，启动进一步深化社区卫生服务综合改革，推进社区卫生事业发展。为认真做好今年人大常委会议题审议，进一步推进医疗卫生改革，教工委成立家庭医生制度改革调研小组，走访了相关部门、街道社区、医疗卫生单位等深入调查研究，汲取各方智慧，形成调研报告，具体如下：

    长宁区作为上海市社区卫生服务综合改革试点区，在全市乃至全国率先创建了全科服务团队运作模式、政府加大投入的机制、收支两条线的管理机制、医保预付制等。所有这些机制的建立，为家庭医生制度打下了扎实的基础。2008年，我区以周家桥社区卫生服务中心为试点，迈出了探索家庭医生制度的第一步。此后，逐步扩大试点、全区推广、逐步深化。主要做法如下：

    为实现家庭医生成为居民“健康守护人”和医疗费用管理者的长远目标，我区分步实施、循序渐进，将家庭医生服务制度的近期目标明确为：社区定点就诊、预约门诊、防治结合、逐级转诊，并制订了相应的量化考核指标。

    以贫困人群（“四医联动”对象）为切入口，建立“‘四医联动’对象-慢性病管理对象-老年人-有需求的人群”的家庭医生服务人群延展路径。首先，从“四医联动”对象入手，推行家庭医生签约服务，实行定点医疗、社区首诊和区内二级医疗机构的定向转诊。其次，服务覆盖面优先扩大至慢性病管理对象、残疾人、老年人等重点人群，通过服务引导有序就诊和分级诊疗。再次，服务对象向有需求、有意愿的普通人群扩展。

   一是坚持全科团队支持下的家庭医生服务模式。建立以全科服务团队为依托，家庭医生为服务主体、公卫医生及护士为协助的家庭医生服务模式，服务内涵由防治分离过渡到防治一体，由疾病管理过渡到健康管理，由任务式服务过渡到有价值的服务，逐步实现由医患关系到长期稳定的“伙伴”式关系的转变。我区家庭医生服务模式继续深入探索和发展，以周桥的“家庭医生工作室”和新华的“医护组合”为代表，更加突出家庭医生的主体作用，更加明确家庭医生及其助手的职责分工。

    二是通过“预约门诊”的服务方式，引导居民定点就诊、社区首诊。向签约对象开放家庭医生预约门诊，转变 过去无序、被动的门诊服务模式，以预约就诊的方式为签约对象提供以“防治一体”为内涵的服务；以服务质量和协作机制吸引患者到家庭医生处定点就诊、社区首诊。

    三是建立逐级转诊的协同服务机制，实现分级诊疗。对需要进一步专科诊疗的签约对象，予以便捷、有效的转诊。对于家庭医生的签约病人，提供多种模式的分级诊疗机制：一是由仁济医院（三级医疗机构）、区内二级医疗机构及社区卫生服务中心组成的“3-2-1”协同服务模式，实施定向的逐级转诊；二是社区卫生服务中心与华东医院的医疗资源整合模式，华东医院特设专科专家团队，从“医、教、研”全方位支撑家庭医生，实施分级诊疗；三是部分社区卫生服务中心与中山医院之间，以中山医院全科医学科为转诊平台为核心，合理、有序地实施与社区卫生服务中心的双向转诊。

    四是试点探索突破基本药物界限，引导居民签约。2012年，我区着手放大“四医联动”的服务机制，制定下发  《关于进一步方便社区慢病管理患者用药措施的通知》（长卫发〔2012〕1号），明确家庭医生可为签约对象开配基本药物之外的治疗必需药品，并可适当放宽单次配药量，从而引导更多的签约对象到家庭医生处定点医疗、社区首诊。

⑴加强技术支持。一是完善集约化服务支持，继续推进社区卫生临床检验和远程心电等服务项目外包机制；二是提升信息化技术支持，加快家庭医生服务及其管理信息系统的开发建设。

⑵完善后台支持。一是多途径培养家庭医生，通过岗位培训、“三师”培训、基地培训、外出交流学习等多种途径，提升家庭医生综合服务能级；二是争取政策激励家庭医生，通过试点探索医保经费支付方式改革，支持和激励家庭医生努力实现有效“签约服务”，努力实现家庭医生制度试点工作目标。

    为全区每个居委会全部配备家庭医生，居委会干部的家庭医生知晓率100.0%，社区居民家庭医生知晓率显著提高。签约对象从“四医联动”对象、离休干部、残疾人、老归侨等重点人群，逐步扩大到有服务需求的一般人群。在“四医联动”对象中，社区首诊率100%、定向转诊率100%。

我们以“四医联动”对象为切入口，实现了政策突破，解决困难群体“看病难”问题。通过“四医联动”对象与家庭医生签约，享受定点医疗优惠政策——在家庭医生处定点就诊或由家庭医生转到二级医院，个人仅需承担自负部分5%和10%，实现社区首诊、定点医疗和梯度就诊，初步体现了家庭医生签约对象的有序就诊秩序。

    下阶段，卫生局将继续深入推进家庭医生制度试点工作，围绕全科医师执业方式与服务模式试点工作“6+x”的工作要求，在以下方面积极探索：

一是充实家庭医生人力。通过专题推介会等形式，进一步加大家庭医生的招聘力度，充实家庭医生的队伍；推广“家庭医生工作室”、“医护组合”等模式，强化家庭医生助手功能；引入医务社工、社区志愿者等资源，为家庭医生开展健康管理服务提供支撑。二是提升家庭医生能力。加强家庭医生继续教育培训，继续开展中医适宜技术、“三师”（营养师、心理咨询师、健康管理师）系列等培训。三是赋予家庭医生权力。给予家庭医生更多的政策，优先满足签约对象基本药物之外的配药需求、3-2-1协同服务需求、社区康复需求、居家护理需求等。四是加强家庭医生的激励，积极探索家庭医生签约与医保支付方式改革试点工作，通过签约服务费的方式，提高全科医生的薪酬待遇。

   （一）人力资源。社区卫生服务中心的编制数按照以往的标准根据户籍人口核定，而目前卫生技术人员学历普遍偏高，服务人群也以常住人口为基数，中心编制数及专业技术人员的职称比例不能满足现在家庭医生制工作的发展需求，建议人保部门能够适当增加社区卫生服务中心的编制数及职称比例。

   （二）经费保障。家庭医生签约服务与医保支付方式改革工作，其中医保病人和居保病人的签约服务费，分别由医保部门和财政部门予以保障，建议区财政、区人保部门，及时与市相关部门沟通协调，尽快落实经费保障。另外，针对绩效工资水平偏低的情况，建议各有关部门能够研究有效措施，提高社区卫生服务中心绩效工资水平，减少家庭医生流动性，稳定家庭医生队伍。

   （三）医保额度。家庭医生引导参保对象的社区首诊、定点医疗，放宽用药品种和数量，将会导致签约对象在社区卫生服务中心使用的医保费用增加，原有的医保额度很可能不足，加上各社区卫生服务中心原先的医保额度，也满足不了单位日常运作的成本，建议医保部门能够在额度上给予适当的支持。

   （四）硬件支撑。家庭医生制度试点工作的实施，离不开社区卫生服务中心、社区卫生服务站的硬件支撑，目前根据市卫计委关于社区卫生服务中心和社区卫生服务站设置标准，尚有部分中心和服务站未达标，建议规划、各街道（镇）能够合理规划社区卫生服务机构的布局，改善硬件设施，为居民提供更便捷的服务。

   （五）宣传力度。家庭医生的工作更多需要的是社会的理解和支持，我们需要加强正面的宣传力度，清楚界定家庭医生的内涵与服务内容，避免一些舆论误导，建议各相关部门能够与卫生一起，开展各类主题宣传活动，进一步扩大影响面，形成良好的宣传氛围。

长宁人大教工委课题调研组

2013年4月22日