监督视窗

关于长宁区社区卫生服务中心收支两条线、药品零差率政策实施情况的调研报告/(长宁区人大常委会教科文卫工作委员会)

  • 发布日期:2008-11-28
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  根据市人大常委会关于听取和审议市人民政府关于推进社区卫生服务改革与发展情况的报告要求,我们按照市人大教科文卫委员会关于开展发展社区卫生服务情况专项工作调研的部署,于今年7月份开始,就长宁区社区卫生服务改革情况进行调研,并成立以人大常委会副主任孙荣初为组长,人大教工委主任徐振宇为副组长的课题调研组,传达学习市人大教科文卫委员会有关专题调研工作会议精神,在统一思想认识基础上,制定了调研计划,明确调研主题,走访相关部门,深入调查研究,举行人大代表及有关部门、社区卫生服务中心以及社区居民群众等座谈会,听取各方意见,汲取各方智慧,形成调研报告。
  长宁区位于上海市中心城区的西部,区域面积38平方公里,有9个街道1个镇,户籍人口62万余(其中60岁以上老人约占20%左右),外来流动人员10万余。目前,区属医疗机构共有综合医院2家,专科医院4家,社区卫生服务中心8家,其中社区卫生服务中心主要为全区居民提供慢性病、常见病和诊断明确疾病的基本医疗服务和预防保健等。区委、区政府历年来高度重视社区卫生服务发展,将社区卫生服务改革作为政府对人民群众关爱和职责的具体体现,改革紧紧围绕“三个基本”,即基本群众、基本医疗、基本保障的原则,明确 “人人享有社区卫生服务、家家拥有全科团队医生”的目标,扎实有效推进,取得初步成效,得到各级领导和社区群众的好评今年我们按照市人大教科文卫委员会调研工作重点,结合我区人大常委会将审议卫生预算执行情况,我们重点开展了社区卫生服务收支两条线、药品零差率等实施情况的调研,现将调研情况汇报如下:
一、关于收支两条线政策实施情况的调研
(一)背景
  长宁区是全市最早实行社区卫生服务综合改革的试点区之一,也较早的探索实施社区卫生服务收支两条线管理。实施收支两条线管理的主要目的是切断社区卫生服务中心的趋利行为,完善社区卫生服务中心的补偿机制。为适应综合改革的需要,2006年5月,经区编委批准,长宁区成立了全市第一家社区卫生管理中心。
(二)实施情况
  长宁区社区卫生管理中心(以下简称管理中心)负责对全区社区卫生服务机构实行统筹管理,并具体负责区域内的社区卫生服务中心收支两条线管理工作。
  1、资金专户的设置
  在区财政设立社区卫生服务业务收支两条线管理资金专户,用于管理社区卫生服务中心业务收入上交款、弥补成本款;同时,在区社区卫生管理中心设立业务收支两条线专户,用于管理财政下拨的预防保健经费、社区卫生服务中心业务收入上交款和拨付社区卫生服务中心成本款。
  2、收入与支出管理
  收:各社区卫生服务中心每月将其业务收入全额上交到管理中心专户,并注明医疗收入、药品收入等业务收入,同时报送有关报表和说明。管理中心每月将各社区卫生服务中心上交款进行汇总后及时上交到区财政专户。
支:管理中心根据上一年度各社区卫生服务中心支出情况确定基本医疗业务标准成本;开展社区公共卫生服务和基本医疗服务的经费,主要是按照各自承担的社区公共卫生服务和基本医疗服务的工作量及标准成本拨付。
  (1)预算管理
  集中上交的业务收入资金的使用,各社区卫生服务中心按照区财政规定的编制要求编制年度预算,并按规定程序予以审核确定。
  (2)预防保健经费实行项目化管理
  预防保健等社区公共卫生经费,由财政按照社区公共卫生经费年度预算计划拨付到管理中心。管理中心将社区公共卫生服务界定为10大类25小类66个项目,根据各社区卫生服务中心基本公共卫生服务完成的数量、质量和居民满意度等考核评估情况按服务项目进行拨付。
  (3)人员经费实行总量调控
  管理中心根据区卫生局人事部门核定的标准,结合各社区卫生服务中心承担的公共卫生和基本医疗目标任务的数量、质量和社区居民满意度,确定可分配总量。
  (4)重大项目经费的管理
  社区卫生服务中心的大型设备、信息化建设、房屋改扩建等重大项目支出实行项目管理,按照区域卫生规划及机构的功能进行立项论证。对符合区域规划并经规定程序审批的社区卫生服务中心基本建设,由财政或财政性资金予以保障。根据用款进度或项目完成情况拨付,并实行专项经费管理。社区卫生服务中心的房屋修缮、基本设备购置经费全部实行政府采购。
  (5)资金结余和超预算情况处理
  通过06、07年的运作,长宁区社区卫生服务收支两条线管理做到基本平衡,略有结余。我们觉得,对收支两条线管理专户中结余应提取一定比例,奖励给收支平衡做得较好的社区卫生服务中心,以进一步发挥社区卫生服务中心的积极性和工作效率。
  管理中心在收支两条线管理运作过程中,主要起到全区统筹的作用。运作过程中,也发现个别社区卫生服务中心出现支出超预算的情况,我们一旦发现,在不影响社区卫生服务中心正常运转的情况下,根据审核的实际情况予以调整处理。
3、考核分配机制
  为适应改革的需要,突现社区卫生服务的公益性,长宁区建立了一套新型的社区卫生服务考核评估机制,将过去以经济效益为主要考核指标改变为以服务效率、群众满意度为核心指标的考核。
  (1)预防保健经费的考核
  通过对服务项目、项目成本的确定,考核社区卫生服务的数量、质量和社区居民满意度。服务数量上通过管理中心的数量督查小组进行质控考核;质量上通过医疗的21个专家组、公共卫生的4个专家组进行质控考核;通过零点公司等第三方对社区卫生服务中心的社区居民满意度作出客观评估。综合数量、质量和社区居民满意度的评估情况,管理中心按服务项目和项目成本给予成本弥补。
  (2)弥补成本的考核
  在医疗等收入管理方面着重考核评估医保政策执行情况,由卫生局相关职能科室会同管理中心对社区卫生服务中心收支两条线执行情况进行考核,重点考核门诊人次、复诊率、均次费用及人次费用、年住院总床日数、住院均次费用及床日费用、在建家庭病床数及总床日数、群众满意率及投诉率等指标。将医保政策执行情况与社区卫生服务中心人员经费中的奖金总额挂钩,与社区卫生服务中心领导班子的考核挂钩。
(三)存在问题与建议
  现行的收支两条线管理总的来说,还仅仅是卫生内部的收支两条线,是卫生内部的收支平衡管理,缺乏明确的政府保障机制。建立一套完备的初级卫生保健体系是一项世界性难题,社区卫生服务改革探索过程必定存在一定风险和困难。而要保证改革的可持续性发展、坚持社区卫生的公益性方向,需要政府建立社区卫生服务改革的风险保障机制,以确保改革的顺利进行,保住改革成果。
  1、设立改革风险金,保障公益性带来的收支平衡问题
  经推算08年社区卫生门诊均次费用为112元,门诊人次为235万,均次费用较05年131元,下降19元,按235万人次测算,收入减少近4500万元;长宁区06年10月份实行社区卫生药品加成率由原来的26%下降到15%,经推算08年药品总收入23310.54万元,按11%差额,药品收入减少近2600万元;经推算08年社区卫生门诊检查化验收入为2889.10万元,较05年门诊检查化验收入减少了2251.6万元,同比下降43.80%;公益性服务项目的增加,如07年站点免费体检68753人次,为居民免费55万元,脑卒中康复4008人次,为居民免费8万元,中医适宜技术应用44004人次,为居民免费44万元……。公益性带来的成本上升和社区卫生收益的减少,对收支平衡形成很大压力,如果政府不给予一定财力保障,一旦收支平衡被打破,社区卫生服务中心不得已,又只能倒退到改革前创收的老路,致使改革失败。
  2、政府应保障并努力提高社区卫生医务人员的收入
  改革绝不能以牺牲医务人员的利益为代价,否则我们改革是失败的。长宁的社区卫生改革从一开始即把提高社区卫生医务人员的待遇作为改革一项基本措施,解除中心领导和职工的后顾之忧。但随着医务人员待遇的提高,收支两条线管理的支出成本也在不断上升。虽然我们的改革坚持的“养事不养人”,但人力成本逐年增加,需要政府给予一定的保障措施。
  3、设立人才储备专项经费,确保社区卫生持续性发展
  目前,人力成本与人才储备成为社区卫生服务发展过程中一大矛盾。一方面社区卫生服务人员年龄老化、人手紧、技术水平低,急需储备和培养社区卫生人才队伍;另一方面人力成本不断上升,人才储备与培养需要一定的时间,期间带来的人力成本和人才培养经费的增加,给收支两条线带来压力。人才问题将成为社区卫生服务发展的瓶颈问题,人才的培养和储备将成为社区卫生服务发展的重点,政府应承担责任,设立人才储备专项经费,确保社区卫生服务可持续性发展。
  4、政府应承担社区卫生中心的房屋修缮、基本设备购置经费
  实行收支两条线管理以后,各社区卫生服务中心不再分别提取修购基金。社区卫生服务中心作为政府举办的公益性服务机构,政府应当承担其服务修缮、基本设备购置经费,确保社区卫生服务中心的正常运行与发展。
  5、保障社区卫生服务中心职工福利
  改革前,社区卫生服务中心收支结余的40%可提取作为中心职工福利基金。实行收支两条线管理以后,社区卫生服务中心不再有收支结余概念,职工福利基金不再提取,职工集体福利无法得到保障,对社区卫生服务中心的职工利益产生影响。应当在收支两条线管理中制定一定政策给予在成本中按一定标准列支,或政府给予专项,保障职工福利这一块经费。
二、关于药品零差率政策实施情况
  2006年10月起,我区社区卫生服务中心药品率先在全市实行15%的低差率销售,在一定程度上切实降低了社区居民的医疗费用。但伴随着成本上升和政策性补偿不到位的情况下,我们对药品零差率工作有以下几个观点:
  1、单纯的药品零差率工作,老百姓的实际感受度比较低。上海的社区居民医保覆盖率比较高,通过医保(社保)卡看病,自付比率本来就比较低,例如药费从115元降至100元,医保报销比例90%,居民实际仅少支付1.5元。
  2、要降低药品费用,关键要抓流通环节。药品销售的流通环节过多是造成现在药品价格虚高的主要症结之一,减少流通环节,将大大压缩药品销售价格中的水分,更符合社区卫生服务可持续发展的需要,老百姓的受益程度更高。
  3、零差率工作应当全市统一推行,且要统一药品品规、品种。零差率工作不宜在个别或部分区县试点,尤其是市区,否则可能会引起周边区县门诊人流导入,致使试点区县门诊激增现象;零差率的药品品规、品种应全市统一,否则同样会引起区县间药品销售的差异,从而引起门诊病人的非正常流动。
  4、政府补偿一定要到位。零差率的实施属于政策性因素的价格调整,必然会带来社区卫生服务中心收益减少;同时会带来社区居民基本医疗的进一步下沉,门诊量的增加。对实行“公益性”较早的长宁区社区卫生服务中心来说,药品零差率将进一步减少社区卫生服务中心收入中的利润,如果政府补偿不到位,则必然导致收支不能平衡。
 
2008年9月26日