发展社区卫生服务是城市社区建设的重要组成部分，也是促进社会公平、维护社会稳定、建设和谐社会的重要内容。2007年，长宁区第十四届人大第一次会议中代表把提高社区卫生服务水平，解决群众“看病贵、看病难”的问题作为最关注的问题之一。为此,常委会根据代表意见,委托教科文卫工作委员会就长宁区社区卫生服务综合改革进行调研,并成立以人大常委会副主任孙荣初为组长,人大教工委主任徐振宇为副组长的课题调研组,制定调研计划,明确调研主题,走访相关部门，深入调查研究，举行有关部门、社区卫生服务中心以及社区居民群众等座谈会,听取各方意见，汲取各方智慧，形成调研报告，现将调研情况汇报如下：
一、改革背景
长宁区位于上海市中心城区的西部，区域面积38平方公里，有9个街道1个镇，户籍人口61万余（其中60岁以上老人约占20%左右），来沪人员10万余。目前，区属医疗机构共有综合性医院2家，专科医院4家，社区卫生服务中心8家，其中社区卫生服务中心主要为全区居民提供慢性病、常见病和诊断明确疾病的基本医疗服务和预防保健等。
党中央、国务院于1997年作出了《关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号），提出要改革城市医疗卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。历年来区委、区政府高度重视社区卫生服务发展，在创建成首批全国社区卫生服务示范区的基础上，进一步推进社区卫生服务建设。长宁区从1997年开始，用6年时间完成了街道医院和乡镇卫生院向社区卫生服务中心的转换和标准化建设，在推进社区卫生服务发展过程中，以满足人民健康需求为目的，始终坚持“政府主导、公益公平”的理念，规划社区卫生服务网络，拓展社区卫生服务内涵。2005年市政府选择长宁区作为上海市社区卫生服务三医联动综合改革试点区,并成为卫生部社区卫生改革试点区。我区按照市政府统一部署，紧紧围绕“三个基本”，即基本群众、基本医疗、基本保障的原则，率先实施“保证基本医疗、减少资源浪费、促进协调发展、惠及百姓”为主题的“三医”(医疗、医药、医保)联动综合改革。社区卫生服务综合改革的核心内容是：进一步转变社区卫生服务的运行机制和服务模式；进一步加大政府的财政投入，实行收支两条线管理，切断社区卫生服务的“趋利”行为；建立以社区卫生功能发挥绩效和群众满意度为主要指标的分配激励和考核评估制度。通过两年多积极有序推进和深化改革，取得了初步成效，据统计，92%以上的社区居民认为社区卫生服务改革得到实惠。
二、改革举措
（一）强化了政府在社区卫生服务工作中的主导地位
1、明确了社区卫生服务综合改革三大目标。区委区政府在深化社区卫生服务综合改革中，立足于老百性最关心、最直接、最现实的利益问题，改革试点工作确立三大目标：一是保障群众基本医疗，减少医药费用浪费，切实减轻病人的经济负担；二是完善医疗保险基金管理和支付办法，年度医疗保险基金费用发生数控制在核定的预算经费内；三是促进社区卫生服务中心的可持续发展，充分发挥“预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导”六位一体的功能，凸现社区卫生服务公益性，使社区居民得到综合、连续、价廉、便捷、优质的社区卫生服务。
2．加大了区财政对社区卫生服务的投入。强化政府在社区卫生服务工作中的主导地位，不断提高对预防保健经费的投入， 2001年我区社区卫生预防保健经费是每万人口9.68万元，2004年达到每万人口20万元，2005年计划提高到每万人口30万元，在启动改革后区政府决定提高到每万人口50万元，比“十·五”期间提高了4倍多，列全市各区县之首。按照区“十.一五”规划将实现每万人口55万元。
3．加强对社区卫生服务综合改革的组织领导。在改革试点中，区政府充分运用区域整体优势，组织各方共同参与推进社区卫生服务综合改革。区长亲自担任领导小组组长，组织制定实施方案，督促制定具体的操作性实施细则；发挥各个街道（镇）的积极性。建立健全条块结合的街道和社区卫生服务中心双主任联席会议机制，把社区卫生服务纳入社区管理之中。充分发挥社区管理网格化优势，积极整合社区资源，每个居委会落实专人负责，加强与社区卫生服务中心沟通联系。并通过各种形式积极宣传和发动，不断提高社区居民对社区卫生改革的知晓率和参与率。
（二）医保费用从后付制变为预付制
实施“三医”联动，改革医保支付管理办法，充分体现市区联动，将过去医保基金后付制改为现在预付制，在市医保局对我区社区卫生服务医保费用实行包干预付制的基础上，实行区级医保的分级管理，合理使用医疗保险基金预付资金，设立专户加强对社区卫生服务中心的医疗保险基金预付总量和统一收支经费的宏观管理，加强成本核算，严格控制和确定社区卫生服务的总成本，保障社区卫生服务的基本运作资金平衡，最大限度地发挥支撑社区卫生服务运行和提供公共卫生服务的保障作用。
（三）实行收支两条线管理
建立健全社区卫生服务中心的内部运行机制：社区卫生服务中心实行收支两条线管理，把各社区卫生服务中心的医疗收入、药品收入全部上缴，并将预防保健经费和医保预付资金纳入收支两条线管理，取消社区卫生服务中心预算外资金结余留用；对各社区卫生服务中心的支出按照标准和实际成本进行补偿，人员经费按照审核总额下拨，公用经费按照标准成本进行下拨，对社区开展的预防、保健、康复和健康教育所需经费由政府予以确保；社区卫生服务中心的基本建设项目、开展基本医疗服务及预防保健所需要的基本设备经费由政府按照区域卫生规划予以安排。通过实施“收支两条线”管理，使社区卫生服务中心的收入与支出完全脱钩，切断了医务人员个人收入与业务收入的挂钩关系，并积极探索新型的收入分配制度和激励考核机制，医务人员收入分配与技术水平、服务数量、服务质量和群众满意度的综合考核紧密挂钩，并适度向关键岗位、一线服务人员和全科专业技术人员倾斜。建立社区卫生管理中心，规范服务，强化监管。建立了社区第三方满意度评估机制，通过街镇组织社区居民、人大代表、政协委员、患者等开展对社区卫生服务的满意度测评，据测评，居民群众对社区卫生服务改革认同度达88.9%。
（四）加强社区卫生服务中心站点建设
加强社区卫生服务平台建设，把社区卫生服务中心和社区卫生服务站（点）的规划和建设纳入政府一级目标项目，每个社区卫生服务中心规划若干个面积在100平方米左右的标准化服务站（点）。街道有计划、有措施地无偿提供社区卫生服务站点的用房，积极配合社区卫生服务的服务功能和和全科团队的工作到社区。目前，全区有8家社区卫生服务中心，建成42个社区卫生服务站（点），建立了42个全科服务团队，区内90%以上的居民步行15分钟左右即可享受到社区卫生服务。
（五）创新社区卫生服务模式，提升服务内涵和功能
每个社区卫生服务中心组建了由全科医生、公卫医生、社区护士组成的全科服务团队，下沉到每个社区卫生服务站（点），融入社区网格化管理，与居民家庭开展签约式服务，承诺电话预约、预防保健、健康咨询、上门服务等，从而建立了新型的社区卫生服务模式。在服务内涵上基本实现了五个转变，一是服务方针体现向“预防为主，防治结合”转变，提高了基层卫生资源的使用效率；二是服务对象从病人个体向社区群体转变，三是服务内容从医疗服务和预防保健服务向“六位一体”综合服务转变；四是服务过程从不连贯的医院服务向连续的终生卫生保健服务转变；五是服务方式从被动等待病人上门向主动走进社区、走进家庭转变。从而引导常见病、多发病、诊断明确的慢性病就诊重心下沉到社区，体现了社区卫生服务是居民“健康守护人”的职责。
（六）整合共享区域资源，提升服务质量与服务水平
建立二级医院与社区卫生服务中心的人才柔性流动机制，鼓励二级医院的医务人员到社区卫生服务中心工作。实行二级医院和社区卫生服务中心之间推行实验室常规检查项目互认制度。加强信息化建设，开展了社区卫生服务中心、站点的医疗和公共卫生信息有效整合，实现临床信息数据互通共享，激活健康档案，加强社区卫生服务中心管理人员和全科团队人员职业道德教育和职业技能的进修培训，把二级医院建设成为社区卫生服务中心的培训基地，提高全科服务团队服务水平。实施药品网上集中采购，制定社区卫生服务常用基本药品目录，，实施药品费用自负段下降10%，并在全市率先将药品加成率降至15%，减轻了病人药品费用负担。
三、改革成效
在改革中努力做到以居民需求为出发点，坚持为民、利民、便民。政府把对老年人、妇女儿童、低收入家庭和残疾人等各类特殊人群的医疗保健救助活动等与社区卫生服务整合，更加突出了社区卫生服务“托底”作用，突出了公益性，深受社区居民赞扬，据评估：96.9%的居民认为发展社区卫生服务体现政府执政为民；有85.8%的居民认为社区卫生服务给居民带来好处，看病方便，和谐医患关系；97.3%居民认为社区卫生服务最大受益者是低收入者、老人、儿童、妇女。
一是社区群众看病就诊费用下降。据统计，综合改革后，社区卫生服务门诊均次费用是98元，比改革前下降了42％，居民的医疗费用支出降低了，就医经济负担减轻了，群众的直接实惠多了。
二是医保支出得到合理控制。第一批试点两个中心在头两个月内服务数量增加了27%，医保费用同期仅增长8.99%，控制在10％的核定增长范围内；第二批启动后区8个中心12月份门诊服务量净增19.8%，门诊医保费用比去年同期相比下降6%，医保费用初步得到有效控制。
三是居民受益面进一步扩大。广大医务人员积极参与改革，在改革中做到以人为本，构建和谐医患关系，医务人员与病患者交流多了，有效服务时间延长了，医患关系得到融洽。各社区卫生服务中心主动增加了公益性服务项目，如为儿童提供免费保健检查服务项目，在服务点为残疾人、老年人提供免费理疗康复等服务项目，并免费制作家庭健康指导计划书和优惠识别信息卡。同时为了进一步减轻群众的医药费用负担，对各社区卫生服务中心的药品实行集中采购和统一配送。
四、存在问题
1、政府对社区卫生投入有待进一步加强，投入的机制也缺乏法律保障。我区在社区卫生服务实行收支两条线改革以来，尽管加大了对社区卫生的投入，但根据目前社区卫生服务状况及人民群众的需求，政府的投入还是不足的。区财政投入占的比例还是太小。另外，由于政府的投入尚未形成法制保障，因此政府每年的投入没有按经济增长的比例稳定有效地同步增长。
2、基层卫生人才队伍尚不能满足新功能的发展需要。从我区调研情况发现，目前社区卫生服务队伍还不尽人意，全科医生相对不足,社区卫生服务中心后备人才缺乏，对大学生缺少吸引力，通过社会招聘能够达到要求的合适人选也较少，老百姓对全科医生医疗水平信任度和认可度仍然不高。
3、部分社区卫生服务中心存在服务动力不足。实行收支两条线管理后，各社区卫生服务中心的医疗和药品收入全部上缴。社区卫生改革后虽然工作人员的总体收入略有上升，但从医生的收入与现在明显增加的工作量、工作内容、工作强度作比较却没有相应的增加，有的甚至减少。在开展双向转诊工作中，存在向上级医院单向转诊畅通，从上级医院转回社区卫生服务中心就比较困难的局面。
4、社区卫生服务的功能转换仍不能满足居民需要。目前从社区卫生服务中心建设和运作模式来看，社区卫生服务中心还没有完全摆脱医院“架子”，功能还是以医疗服务为主，功能转换在思想认识和行动举措上尚未达到社区居民需求和“六位一体”定位的要求。
5、对社区卫生综合改革尚需加大宣传力度。居民群众对社区卫生综合改革的知晓度和认知程度不够，特别是群众对社区卫生综合改革中的“小病在社区、大病去医院”的定位、社区“六位一体”功能、双向转诊政策等方面的认识和理解存在明显不足。
五、若干思考
1、进一步落实政府主导作用，加大政府对社区卫生的投入，并予以法制保障。社区卫生服务是由政府主导下的公益事业，必须强化政府职责，加大政府投入，不断调整和优化卫生支出结构，建立长效稳定的财政投入机制，保障社区卫生事业改革和可持续的发展。政府对卫生事业、尤其公共卫生的投入每年要随我区经济增长而相应的增加，使我区社区卫生改革继续走在全市前列。
2、加强社区卫生队伍建设，进一步提高社区卫生服务水平。要通过各种方法手段加强培训与教育，提升社区卫生服务人员职业道德水准和业务素质，尤其是要加强对全科医生的综合培训，不断提高社区卫生服务的质量与水平。整合卫生资源，建立有效的人才流动机制，鼓励各级医疗机构人员参与社区卫生服务，不断提高社区卫生服务的综合能级。强化公共卫生服务意识,加强与疾病预防控制中心、妇幼保健院和二、三级医院的有效联动，不断提升社区卫生服务能级。
3、建立合理的人事分配和考核激励机制，充分调动社区卫生服务人员积极性。一是切实将社区卫生服务中心的职工收入与经济创收指标脱钩，以遏制社区卫生服务机构的趋利倾向，着力缓解病人看病贵的问题。二是要建立和完善以工作量、服务质量、工作效率、群众满意度等内容为核心的科学、有效的综合绩效考评体系，形成有效的激励和约束机制，以充分调动医务人员为居民服务的积极性、主动性。
4、完善收支两条线的运行和监管体制，形成长效管理机制。一是在机制转换和减少浪费的前提下，因门诊重心下沉、服务量增加等合理因素引起的医保费用超支，要由医保给予合理补偿和追加额度，以保障居民的基本医疗费用；二是对“结余留存”控制在合理适度的范围内，确保医保费用用在居民的健康保障上。同时在对社区卫生中心实行收支两条线和全面预算管理过程中，要加强对社区卫生财政补助资金及医保预付制和结余款项的使用情况的全过程监督管理，防止流失、挪用现象发生，切实提高各项财政补助资金的安全性和使用效率。
5、建立内外结合的考核与民主监督机制，确保社区卫生服务的公平和效率。内部由卫生部门组织社会专业机构对社区卫生服务工作进行全面、科学的评价。外部通过街道、镇组织辖区内的人大代表、政协委员、居民代表、患者和家属形成民主监督机制，对社区卫生服务中心开展综合社会评价，不断完善群众满意度的测评办法。进一步完善调整社区卫生服务激励机制，充分调动广大社区卫生服务人员的积极性，用制度来保障社区卫生服务的公平与效率。
6、加大社区卫生服务综合改革宣传力度，进一步优化舆论环境。要加大对社区卫生综合改革的宣传力度，提高社会对社区卫生功能的认知度，让市民充分认识预防保健在健康促进方面的重要性，充分理解“小病在社区、大病进医院”的就医格局的意义。引导群众理解、支持和参与社区卫生服务的综合改革，使更多的市民了解社区卫生服务、接受社区卫生服务，共享卫生改革成果。
我们要以“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，开拓创新，扎实工作，加快推进社区卫生服务改革与发展，认真完成全国社区卫生服务体系建设试点任务，不断提高人民群众的健康水平，为构建社会主义和谐社会、实现全面建设小康社会的宏伟目标而努力奋斗！
长宁区人大常委会教科文卫工委
2007年10月18日